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氏名
ふりがな
年齢
性別 女性   男性
大放技番号

(非会員の方は”0”を入力してください。
入会手続き中のかたは備考欄にその旨を記載してください。)
日放技番号

(非会員の方は”0”を入力してください。
入会手続き中のかたは備考欄にその旨を記載してください。)
勤務先名
所属部署
勤務先郵便番号
(記入例:111-1111)
勤務先住所
勤務先電話番号
(記入例:06-1234-5678)
メールアドレス

(確認用)
↓↓ 合否通知先が勤務先と異なる場合のみご記入ください
合否通知先郵便番号
(記入例:111-1111)
合否通知先住所
合否通知先電話番号
(記入例:06-1234-5678)
受講申込回数
今回が回目の申込です
(注)既に受講した方はその後の申し込み回数をご入力ください
受講経験
あり   なし
受講経験内容
受講経験ありの方は,研修会期日と会場名をご記入下さい
マンモグラフィ検診精度管理中央委員会の試験評価
  評価なし   A   B1   B2   C   D
マンモグラフィ撮影歴
(注)生涯撮影件数をご入力ください
  経験なし 1〜99件  100〜499件  500〜999件  1000件以上
使用装置
アナログ   デジタル
フィルム持参可否
可   不可
備考