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氏名
ふりがな
大放技番号
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ブロック名
ブロック名
中央 ブロック
東 ブロック
西 ブロック
南 ブロック
北 ブロック
非会員(診療放射線技師)
府民
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日放技番号
(非会員・入会手続き中の方・府民は”0”を入力して下さい)
勤務先名
電話番号
(記入例:06-1234-5678)
メールアドレス
(確認用)
受講申込回数
今回が
受講申込回数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10以上
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(注)既に受講した方はその後の申し込み回数をご入力ください
手話経験
あり
なし
学びたい内容
備考