◆ 公社)大阪府診療放射線技師会の入会資料送付希望，既会員の住所変更，職場変更などを
受け付け致します．
◆ 入会資料送付希望につきましては，数日以内に，必要書類を送付させて頂きます．
お名前
（全角）
様
フリガナ
（全角）
様
性 別
男
女
生年月日
（半角）
（sYY/MM/DD）
大放技番号
（半角）
日放技番号
（半角）
メールアドレス
（半角）
お問い合わせに必要な為，必ずご記入ください
●
御希望する項目をチェックして，必要項目を御記入下さい．(複数可)
入会資料送付希望
職場変更
自宅住所変更
改姓変更
転出届
● 入会資料送付希望
自宅郵便番号 ：
自宅住所 ：
連絡先希望電話番号：
所属施設名 ：
所属施設郵便番号 ：
所属施設住所 ：
送付先
（必須）
：
自 宅
所属施設
● 職場変更
旧所属施設名 ：
新所属施設名 ：
新部署名
（必須）
：
新所属施設郵便番号：
新所属施設住所 ：
新所属施設電話番号：
郵便物送付先
（必須）
：
自 宅
所属施設
● 自宅住所変更
旧自宅住所 ：
新自宅郵便番号 ：
新自宅住所 ：
新自宅電話番号 ：
郵便物送付先
（必須）
：
自 宅
所属施設
● 改姓変更
旧 姓 ：
改 姓 ：
フリガナ ：
● 転出届
旧自宅住所 ：
旧所属施設名 ：
新自宅郵便番号 ：
新自宅住所 ：
新自宅電話番号 ：
新所属施設名 ：
新部署名
（必須）
：
新所属施設郵便番号：
新所属施設住所 ：
新所属施設電話番号：
● 変更届けの方へ
自宅変更、連絡先登録、改姓については、会報への掲載はいたしません。